Ambulatorio scompenso cardiaco avanzato
Ambulatorio scompenso cardiaco avanzato
UO Cardiologia e Medicina Cardiovascolare
L’aumento dell’età media della popolazione e l’impiego delle attuali terapie farmacologiche cardioattive raccomandate nello scompenso cardiaco (SC) hanno determinato un incremento costante del numero di pazienti con SC avanzato. Il trapianto cardiaco resta tutt’oggi la più valida scelta terapeutica in questa categoria di pazienti, ma nell’ultimo decennio abbiamo assistito ad una progressiva riduzione del numero dei donatori disponibili e parallelamente ad un incremento della loro età media. Questo scenario da un lato ha portato ad una riduzione del numero annuo di trapianti e all’allungamento del tempo di permanenza in lista d’attesa, dall’altro ha stimolato la ricerca verso nuove strategie di trattamento, quali le assistenze ventricolari meccaniche.
La categoria di pazienti con SC avanzato richiede uno stretto follow-up clinico, nonchè la valutazione da parte di un team multidisciplinare composto da diverse figure professionali (Cardiologi clinici, Emodinamisti, Elettrofisiologi, Specialisti in Psichiatria, Psicologia, Medici di Cure Palliative, Infermieri specializzati nello SC). Nella gestione dello SC avanzato è fondamentale definire precocemente gli obiettivi di cura (Goals of Care, GoC) e stabilire una pianificazione anticipata delle cure (Advanced Care Planning, ACP). In tale contesto è necessaria l’integrazione con il percorso delle cure palliative (CP); differentemente dall’accezione cui era attribuita in passato, ovvero finalizzate al sollievo dal dolore e dalle sofferenze nelle ultime settimane di vita, ad oggi la loro validata efficacia prevede il loro coinvolgimento sin dall’inizio, in associazione alle varie pratiche cliniche e alla tailored therapy con proporzioni via via diverse man mano che la malattia avanza. Nella persecuzione di tutti questi obiettivi, il paziente e i familiari (caregivers) sono da considerare alla pari di un’unica entità, pertanto fondamentale attenzione per il successo delle cure deve essere rivolto ad entrambi, ai relativi bisogni e alle problematiche da essi sollevate.
Compito del team multidisciplinare è anche poter stabilire il timing ottimale per l’eventuale candidabilità al trapianto cardiaco (e in tal caso il riferimento precoce presso il Centro Trapianti di Siena) o all’impianto di un dispositivo di assistenza ventricolare (eseguibile presso il nostro centro, FTGM Massa e Pisa).
La storia clinica dei pazienti con SC prevede un’inesorabile cascata di eventi che nella maggior parte dei casi prevedono ripetute ospedalizzazioni con necessità di eseguire cicli di terapia con inotropi fino alla condizione di scompenso cardiaco end-stage refrattario alle terapie.
Nel sottogruppo dei pazienti che potrebbero beneficiare di un dispositivo di assistenza ventricolare (left ventricular assist device, LVAD) la selezione della finestra terapeutica più adeguata per l’impianto costituisce per il cardiologo clinico lo scoglio più difficile da affrontare; in particolare la valutazione della funzione ventricolare destra richiede skills avanzate e tecniche strumentali specifiche (ecocardiografia 3 D, strain del ventricolo destro) e rappresenta uno dei principali elementi limitanti un’eventuale candidabilità. Un ritardo di valutazione corrisponde alla perdita dell’unica chance di trattamento di tali pazienti con SC avanzato che abbiano superato l’età per la candidabilità al trapianto o che presentino controindicazioni assolute a tale trattamento.
Alla luce di questi presupposti sorge la necessità di un ambulatorio dedicato per permettere in tale categoria di pazienti un costante monitoraggio e che stabilisca una rete con la cardiologia del territorio e con gli ospedali circonstanti non dotati della possibilità di tali terapie.
L’ambulatorio dello scompenso cardiaco avanzato sarà dedicato ai pazienti con grave disfunzione sistolica del ventricolo sinistro (FE < 30%), sintomatici per dispnea (classe NYHA IIb o superiore), ridotta capacità funzionale (valutata al test cardiopolmonare o al 6-minute walking test) e recente ricovero ospedaliero per riacutizzazione di scompenso cardiaco con segni clinici di bassa portata o con quadro di sovraccarico volemico (almeno al secondo ricovero negli ultimi 12 mesi o frequent flyers) oppure pazienti con grave disfunzione sistolica del ventricolo sinistro (prima diagnosi esordita come shock cardiogeno o con scarse chances di recupero); tali pazienti verranno riferiti dai Medici interni o esterni alla Fondazione nell’ottica di intraprendere un percorso di stretto follow-up clinico e strumentale e con il progetto di essere tempestivamente indirizzati al percorso di trapianto/assistenze ventricolari sinistre. Verranno infine indirizzati a questo ambulatorio anche i pazienti già sottoposti a impianto di un’assistenza ventricolare sinistra o a trapianto cardiaco per garantire l’adeguato follow-up cardiologico.
Lo scopo dell’ambulatorio è quello di fornire un canale di riferimento formale e preferenziale di gestione e cura in questa categoria di pazienti complessi che necessitano di sorveglianza costante e valutazione multispecialistica in modo da poter carpire il timing più adeguato per la candidabilità ai vari trattamenti, nonchè l’integrazione con il percorso delle cure palliative. Il progetto inoltre prevede uno stretto network di counseling con i Colleghi di Siena per eventuale necessità di trapianto cardiaco con i Colleghi dello stabilimento di Massa per l’impianto di una possibile assistenza ventricolare sinistra e con i servizi territoriali, in particolare con il servizio di assistenza infermieristica domiciliare specializzata nello SC.
Composizione del team multidisciplinare FTGM Pisa-Massa:
Cardiologi: Dott. Andrea Barison, Dott. Vladyslav Chubuchnyi, Dott. Iacopo Fabiani, Dott.ssa Alessandra Gabutti, Dott. Alberto Giannoni, Dott. Chrysanthos Grigoratos, Dott. Emilio Maria Pasanisi, Prof. Claudio Passino, Dott. ssa Cristina Petersen, Dott. ssa Roberta Poletti, Dott. Simone Sorbo, Dott.ssa Valentina Spini, Dott. Alessandro Valleggi, Dott. Giuseppe Vergaro
Cardiologo interventista: Dott. Luigi Pastormerlo
Elettrofisiologi: Dott. Luca Panchetti, Dott. Gianluca Mirizzi, Dott. Marcello Piacenti
Cardiochirurgi: Dott. Giacomo Bianchi, Dott. Marco Solinas
Cardioanestesisti: Dott.ssa Dorela Haxhiademi, Dott. Paolo Del Sarto
Infermiere dedicate allo scompenso cardiaco: Assunta Agazio, Eleonora Benelli, Marco Vaselli
Fisioterapista: Silvia Severino
Consulenti esterni
Psichiatra Dott. Laura Palagini
Centro Trapianti di Siena Dott.ssa Sonia Bernazzali
Specialista in cure palliative Dott.ssa Angela Gioia
Infermieri del territorio
L’ambulatorio dello scompenso cardiaco avanzato sarà dedicato ai pazienti con grave disfunzione sistolica del ventricolo sinistro (FE < 30%), sintomatici (classe NYHA superiore alla IIa), ridotta capacità funzionale (valutata al test cardiopolmonare o al six minute walking test), recente ricovero ospedaliero (scompenso cardiaco di prima diagnosi o riacutizzazione di scompenso cardiaco con fenotipo congestizio o con segni clinici di bassa portata o aritmie ventricolari sostenute) e verranno riferiti dai Medici interni o esterni alla Fondazione nell’ottica di intraprendere un percorso di stretto follow-up clinico e strumentale e con il progetto di essere tempestivamente indirizzati al percorso di trapianto/assistenze ventricolari sinistre, qualora possibile.
La dimissione dagli Ospedali del paziente con SC avanzato è ad oggi considerata una “dimissione difficile”; a tale proposito il nostro progetto prevede una dimissione ad hoc con la presenza del medico di reparto, dell’infermiere dedicato e del caregiver per illustrare al meglio il quadro clinico emerso durante il ricovero e costruire il successivo percorso diagnostico-terapeutico del paziente; in fase di pre-dimissione è di fondamentale importanza stabilire un rapporto di continuità con il medico curante e, quando necessario, con i servizi infermieristici territoriali.
Alla visita ambulatoriale dello SC avanzato tutti i pazienti saranno sottoposti ad una valutazione globale (con approccio integrato dello specialista cardiologo, infermiere dedicato, fisioterapista) effettuata il giorno del primo accesso. Sulla base dei risultati della prima valutazione saranno quindi programmati eventuali ulteriori indagini strumentali, sarà indicata eventuale necessità di ricovero ospedaliero e verrà pianificato il successivo follow-up clinico e strumentale.
Piano generale
Frequenza dell’ambulatorio: una volta ogni 2 settimane.
Dalle ore 8:30 i tre pazienti eseguiranno, con intervallo di 30 minuti l’uno dall’altro, la valutazione congiunta infermiere-fisioterapista (specificata in seguito); a seguire saranno effettuate dalle ore 10:00 alle 13:00 le prime visite cardiologiche con la presenza del caregiver.
A conclusione di ogni prima visita si effettuerà il colloquio tra il paziente, il caregiver ed il team multidisplinare con la consegna di brochures informative illustrate. Alle prime visite di pazienti riferiti da altre strutture o da altri ambulatori FTGM verranno consegnati i seguenti questionari: Kansas City Cardiomyopathy questionnarie (KCCQ) per il paziente, Zarit Burden Interview (ZBI) per il caregiver (riproposti in seguito a 1 mese ed in seguito ogni 6 mesi). Per i pazienti che abbiano già effettuato un ricovero c/o il nostro Ospedale è già attivo alla dimissione un servizio di compilazione dei questionari (inviati tramite mail o SMS), anche in tal caso con successiva rivalutazione ad 1 mese ed in seguito ogni 6 mesi.
Dalle ore 13:15 alle ore 15:30 verranno eseguite due visite cardiologiche di controllo, con possibilità di attivare la valutazione multidisciplinare caso per caso.
1. Inquadramento diagnostico iniziale (prima visita)
Dalle ore 08:30 alle ore 10:00 (infermiere dedicato-fisioterapista)
- valutazione dei parametri vitali (PA, Fc, SatO2) e peso corporeo;
- esami ematochimici (emocromo, creatinina, elettroliti, funzione epatica, coagulazione, troponina T hs, NT-proBNP, sST2, LDH, AST, ALT, gammaGT, bilirubina totale)
- elettrocardiogramma basale o controllo PM se necessario (ev. shock del device)
- recupero dei dati del monitoraggio remoto del PM/ICD (per i pazienti che lo possiedono)
- nei pazienti con assistenza LVAD eseguire medicazione della driveline ed il check degli allarmi
- counseling infermieristico: stile di vita, aderenza alle norme dietetico-comportamentali, compliance alla terapia, criticità nella gestione del paziente, rapporto paziente-caregiver
- valutazione funzionale eseguita dalla fisioterapista
Caso per caso saranno pianificate eventuali visite con gli specialisti sopra citati presso strutture esterne alla fondazione.
Per stabilire l’adeguato timing del follow-up cardiologico abbiamo proposto la creazione di una mail dedicata (scompenso@ftgm.it) e l’avvio di un seriato follow-up telefonico da parte degli infermieri dedicati, con lo scopo anche di fornire un sistema di diretta comunicazione tra il paziente e l’ambulatorio SC avanzato. Tale follow-up avverrà una volta al mese (a 30 giorni dalle visite ambulatoriali o a 30 giorni dalla dimissione ospedaliera, eventualmente modulabile caso per caso).
2. Inquadramento diagnostico iniziale (controlli successivi)
Dalle ore 13:45 alle ore 16:00 – tre controlli ogni 45 minuti con visita cardiologica e infermieristica. L’eventuale necessità della presenza del familiare/caregiver verrà decisa caso per caso.
La visita di controllo prevede
- valutazione dei parametri vitali (PA, Fc, SatO2) e peso corporeo;
- elettrocardiogramma basale o controllo PM se necessario (ev. shock del device)
- nei pazienti con assistenza LVAD eseguire medicazione della driveline ed il check degli allarmi
- ecocardiogramma di controllo
In caso di peggioramento clinico/strumentale verrà pianificato il ricovero ospedaliero per eseguire ciclo di terapia diuretica endovenosa, eventuale trattamento con inodilatatori, necessità di cateterismo destro, avvio del percorso per la candidabilità all’impianto di un’assistenza ventricolare sinistra o rivalutazione c/o Centro Trapianti. Nei pazienti con LVAD che presentino peggioramento clinico il ricovero ospedaliero è raccomandato per escludere eventuali complicanze legate all’assistenza meccanica (trombosi della pompa, sanguinamenti, problematiche infettive etc.).